台北林仲樞整形外科 - 抽脂回填-內開眼袋脂肪轉位—內視鏡拉皮

有個客人跟我說，她的眼袋手術從開完就不滿意，我問他哪裡不喜歡，她左思右想，像眼袋也不見了，可是就是哪裡不對，如圖：

再看一位，十多年前開過的眼袋手術，下眼瞼的皮膚其實也不多了…

最近電視上又出現了制汗劑廣告，你就知道夏天又到了。夏天流汗多，人擠人時就很容易注意到令人不舒服的體味，所以要用除汗劑減少流汗，這樣也比較不會不好意思。有一次和韓國醫師討論狐臭手術，我說為什麼你們那裏手術的個案這麼多，他說韓國人重視面子，覺得身上有臭味很不好意思，就很容易找醫師來處理。的確，嚴重的體味是會影響社交的！，

事實上，汗水是沒有味道的，但為什麼大家都覺得汗水多就會容易有臭味呢？

  從古到今，由東到西，都有人在耳朵上作文章，穿耳洞於是有悠久的歷史！打耳洞的由來有各種傳說，比較有趣的是說，打耳洞的，下輩子才能當女人，不過因為沒什麼依據，就聽聽當笑話好了。還有一說，說打耳洞治眼疾，因為耳垂上的穴道是負責眼睛的，這個說法也很有趣，不知道穿耳洞的病人會不會回來告訴我，醫師你耳洞打的很好，我現在眼睛變好了，哈哈！

  打耳洞本來是女生的特權，現在很多男生也打了，以前也說男生不能打兩邊，現在好像也沒人管了。不過都要注意的是，誰打耳洞都有可能會感染，而且，耳朵是蟹足腫好發的位置。如果感染或任何原因的傷口癒合不良，蟹足腫的機會就更大。也無怪乎，有些人願意多花一點錢來找醫師穿耳洞！

  通常我們打耳洞前會做三次的消毒，然後在事前溝通選定的位置，用靜脈留置針打洞，如果患者有帶自己的耳環，我們會先在診間泡消毒液，20-30分鐘後使用，不然就讓患者將留置針帶走，如圖。這種針打的洞夠大，方便於更換，如果事後再自己更換，應該也不會太難。

有任何『打耳洞』、『耳洞化膿』治療上問題，歡迎您洽詢

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  有些患者會希望我幫他們洞打在軟骨上，我都會勸他們最好不要，因為軟骨打洞造成的併發症和疤痕增生的慘痛經驗實在很多，老祖宗的耳洞大都打在耳垂上由此可知。現在啊，大家為了流行哪裡都想打，我只能苦口婆心的勸退他們。

       留置針穿完耳洞之後現場製作的耳環，其實也滿炫的！

  耳環打完的照顧也要注意，避免一些清潔劑等影響傷口的復原。我會給一個gentamycin消炎藥膏，讓患者一天使用二到三次，同時動動耳環，大約兩週或傷口好了可更換耳環，不要太快以免拿起來就封住了。

我想，我們這整個過程比起夜市打耳洞繁複多了，不過可以美麗又顧及安全，這種代價應該不會太高的！

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 眼袋是很常見的老化象徵，很特別的是，它比上眼瞼的下垂更容易受到關注。有一些年長的患者到診間來諮詢，我本來以為是要開上眼皮，結果開口都是說，眼袋看起來很老想處理！我想，這可能世上眼皮過多有時可以藉著提眉的動作來彌補，但是下眼袋的突出大概就沒解了！特別是現在的人常注意到黑眼圈、淚溝的事情，完整眼袋手術的認識就格外重要！

 最近到一個公車站牌看到某診所的廣告覺得很好，說眼袋要脂肪轉位、筋膜固定、個就各位等等的，其實眼袋手術絕對不是只有一種方法，那種號稱達人的，如果沒有多幾個招術，遇到難題時，就會說你去大醫院看看！最近就遇到一個眼袋開了好幾年，中間也修過，但就是問題都沒法解決！我想這記所謂的惡夢吧！

 術前的分析可以看見：兩側下眼瞼外翻（右>左），兩側眼瞼外㫮（眼角）褶痕，兩側下眼瞼變形移位，殘餘眼袋與淚溝。我能想到的下眼袋併發症，這個女士都已具備。唉，如果這不是惡夢什麼是惡夢！我以前也看過一些同病相憐的，大概都和外開手術有關，其實眼袋外開的風險並不低，要慎選醫師;內開的技術需求則略高一些，手術內容根據患者結構也有一些差異，術前評估很重要。

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 這個患者我利用中臉拉皮來解決最外層皮膚的不足，中、後層的纖維化孿縮變形，完全放鬆之後再加上一些組織的襯墊，再加上兩側的眼瞼固定術讓眼瞼能上移，約略蓋住眼珠下緣，至於淚溝的部份用殘餘的脂肪做轉位及移植，一併來解決殘餘的眼袋及淚溝。最後傷口修整關閉時，特別注意眼角的成形術，解決原來的皺褶，這個手術有點複雜，希望能解決患者多年來的困擾！

 看到這個情況，也更加惕勵自己在專業上的努力，不要搞到這種情況，這種併發症很難處理 ;一定要戰戰兢兢的為每一個患者服務，不要讓患者由美夢變成惡夢！

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    現代外科治療不斷走向微創、隱痕，以期能掩飾一些手術的痕跡，事實上，走過必留下痕跡，所以美容外科的發展上，疤痕的掩飾一直是很重要的課題。於是我們有時會將美容手術的手法，再回頭應用在整形重建手術上，讓我們手術的品質更加提高。比方說，在處理眼眶附近的顴骨及上頷骨折時，我們通常就會將手術切口放在眼瞼下方，自然的不同層皮膚交接處，讓術後痕跡似自然的皺紋。這些患者術前會問：手術疤痕會不會很大？我會解釋說：這個手術的痕跡，就像美容的下眼袋手術疤痕，大多數的人都可以接受吧！

    不過即使如此，我還是有一度經由眼瞼結膜的內開法做過許多眼眶骨、顴骨手術。將切口放至於結膜內，就如同現在的所謂眼袋內開手術，這樣就完全看不到疤痕！這種手法現在應用於一些內開眼袋手術。同時經由更精細的手法將脂肪部分分離做出轉位的填充，對淚溝處理有很大的改善，並且避免外開的併發症！

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    最近要幫忙處理一個拉皮痕跡不滿意的個案，同時有一個腮腺腫瘤的個案，我就想到做腮腺腫瘤的手術切口，也應該像拉皮手術一樣，部分將痕跡隱藏在耳珠後方，這樣看起來應該比較好看，不過當然手術的難度也稍高一點點。

圖左：舊式拉皮手術後十年，不滿意的疤痕

圖中：本院拉皮手術將部分疤痕隱藏於耳珠後，術後兩週

圖右：腮腺腫瘤手術應用拉皮手術的切口形式，術後一週

 這樣子利用美容的概念，與整形手術的相互配合，小至利用切除的痕跡，大至利用內視鏡或一些隱藏的傷口，都可整個提供整形美容手術的品質。不過，整形重建手術是美容手術的基礎，整形外科醫師往往需很多年的外科及整形住院醫師訓練，甚至主治醫師的歷練，才容易在美容手術上有一定的水平，同時透過美容手術的精進，又可以回頭提昇整形重建手術的品質，相互為用！

    但在現今醫療環境下，很多整形醫師都出走進入”醫美界”，大醫院裡面的整形外科其實是缺人的，美容手術在大醫院較不易發展有一些問題，除了患者隱密性需求之外，最大的我想是醫師的誘因。有關單位在處理所謂醫美亂象、醫師出走等，如果能多一點增加整形科醫師在醫院做美容的誘因，同時可改善人力不足的問題，又可以提昇醫療的品質，不是嗎？

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    前一陣子聽到一個對話，有個小護士老是彎腰駝背的，看起來很沒精神，那個資深主治醫師就對他說，挺胸一點，又沒那麼大！這玩笑聽起來好像有點騷擾的感覺，不過，在我們那個年代啊，胸部大的女生很多都不好意思抬頭挺胸，甚至到有點駝背，不過現代時代變了，不夠挺的還要弄一點水餃墊、加個魔術之類的，再把社交的工具頂出來，最好有深不可測的海溝，哈哈！

    但有一群人還真的不敢抬頭挺胸，那就是男性女乳症的男生們。最近整理一些檔案照片，發現這些患者，術前常有一點駝背或者不敢挺胸，手術後照相時沒特別交代，但照相時都有點自然挺胸。肢體語言顯示較有自信了！

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    現在的世代都喜歡有自信的對象或員工，經由這個手術可以幫助一些男生建立自信，其實也蠻不錯的！

    不過根據我的經驗，年輕和較硬的乳腺，光用抽吸的方法，即使配有電動抽脂機或超音波溶脂等，很可能都效果不足。想要有比較好的結果，最好配合傳統皮下乳腺切除，這樣可以較確實的移除核心有彈性的乳腺，選擇的醫療機構最好可有這個治療選項。希望這可以作為大家諮詢的參考。

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    最近有個患者來諮詢，她說下眼袋接受所謂新的脂肪回推術，本來只是有點眼袋，沒有很嚴重，但看起來有點沒精神，結果手術完看起來更累，問我該如何解決？她說那個醫師說這是最新的方法，怎麼反而看起來更糟？

    我稍微看了一下，的確眼袋是不見了，但是眼袋下方的淚溝真的變得很明顯，我看看已經沒麼脂肪可以拿，我的建議是打一點玻尿酸等填充物或是自體脂肪，不過正要安排時，發現他另一側好像有打過東西，摸起來硬硬的，這下子就複雜了，可能要把東西先拿掉或是等吸收掉。

    我問他，那是什麼時候打的、多久了，醫師告訴你是什麼東西？她說是長效型的玻尿酸。我聽了昏昏的，玻尿酸應該就是會一年左右吸收，那個長效的不是玻尿酸，可能永久都不會吸收的，我只能告訴他，可能先拿掉之後再來討論吧，事情有點複雜…!

    我想這個場景在很多資深整形科醫師的診間都發生過，現在的整形市場百家齊放，有些有整形外科專科背景，但有更多是從醫院出走轉科，大家都想搶這個大餅，就無所不用其極。很多人就用行銷的手法來形塑自己是某某名醫等，或者說自己的方法前無古人後無來者，享譽國際等等的。其實求生存也無可後非，但患者在政府把關不周延的情況，自己要多加比較，多找個可靠的醫師問問，網路上的廣告或置入性行銷要分辨一下。

    如同上面的眼袋手術，到底要選擇哪一種？內開或外開呢？是不是有一種方法可以解決所有的問題呢？這些在前面的文章斷續提過，其實毎一個人的身體結構和老化程度並不相同，說用一兩招就可以解決所有的事，實在不太容易。更何況風險承受能力、疤痕能不能讓人家看見等。需求不同，作法可能就會有所差異。所以我覺得和醫師溝通是很重要的，醫師必須要根據患者的現況作不同術式的選擇。如同上述”淚溝事件”，其實有些人的下眼眶骨比較凹，將脂肪移除時反而會有淚溝的出現，早期眼袋手術會忽略這點，現在的眼袋脂肪內推手術也不該忘記這點。

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    同樣的，如果作脂肪轉位或移植，有些人也要注意淚溝的凹陷情形，倘若骨頭下陷幅度大的，轉位的脂肪量就要大一點，若是本身下眼眶骨形是平或突出的，上端的脂肪就要多移除一些，或是轉低一點，看起來效果比較好。

    至於皮膚的情況，如果真的鬆弛太多，一般外開法的手術是首選。但要避免併發症一定要注意不要太貪心，患者也要接受，輕微的小細紋是對眼瞼的保護，很多所謂很平的下眼袋，其實常有程度不一的眼瞼外翻。值得注意的，下眼袋外開時要注意眼瞼的支撐固定，特別是老化性眼瞼彈力鬆弛、顴骨支撐較弱、及眼球突出的。這些人外開時的風險較高，或者建議內開就好，只是內開就要接受術後皮膚略為鬆弛的樣子。在國外有些醫師想解決輕、中度鬆弛的皮膚，又想內開處理眼袋，外面就用磨皮手術來處理，我們黃種人較易反黑，則可以考慮用複合雷射來處理。  

  希望大家在選擇下眼袋處理時，能夠有最理想的效果！  

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男性女乳症的治療

 每年到了寒假左右，常有一些男孩子到門診來，想要處理胸部太大的問題，這次來的這位我看他很下定決心的，我跟他解釋完手術相關的內容、風險、及費用等。他媽媽說，兒子啊，你要不要回家考慮看看，他轉過去有點生氣跟媽媽說，不用啦，我一定要開的，你不知道這有多”冏”!?

 無獨有偶的，有一個醫師在他的部落格上面也提到”冏男孩”， 他講的也是男性女乳症，我覺得這個醫師還蠻聰明幽默的，我遇過很多這類的病人，當他們意識到這個問題時，有時還真尷尬。很多人努力的上健身房，希望把”多餘”的脂肪練掉，事實上是，即使很強壯了，那個胸形看起來還是有問題，因為胸大肌不是長那個樣子的！而且那裡面常有發達的乳腺，練不掉的！

 會在意這件事情是很正常的，我有過阿兵哥的患者，他每次洗澡就覺得其他人在看著他，這怎麼當的下去？有人就不那麼敢抬頭挺胸，也不是那麼敢穿緊身衣，特別夏天到了，不管游泳或運動，就是有那麼一點尷尬。特別是那種乳腺發達型的，因為胸形就是很挺，甚至像女生一樣，不太搭。甚至有些人很敏感，連小激凸都希望醫師把他們處理掉，畢竟正常男生的乳頭組織是很扁平的。

  這些患者的治療，雖然臨床上有一些程度上的分類，但處理的方法上，我通常分為三類，第一類是脂肪豐富型，第二類是乳腺發達型，第三型是乳房嚴重下垂型，這種分類是以治療的方法來考量。第一型脂肪豐富的，乳腺較退化了，在觸診時摸起來較軟，通常抽脂就可以解決，可以少掉切除的手續；第二型是乳腺發達型，觸診時乳腺較硬而Q彈，切除的方法比較重要，就是做皮下的乳腺切除，再以周邊抽脂作為輔助。這種治療通常較完整，也最多患者族群會採用此方法。只是皮下乳腺切除比較困難，有時會造成乳頭、乳暈處盤狀凹陷。第三型是有過多的皮膚而並乳房下垂，除了做皮下乳腺切除時，最好再加上一些皮膚的切除，不過術後疤痕較厲害。

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 男性女乳症處理的困難在於第二型若沒有切除，想要除去發達的乳腺是很困難的。早期有一些報告，用剪刀切碎的方法在加上抽吸，就表示想光用抽脂把發達的乳腺打碎是很困難的。筆者使用過傳統抽脂、電動抽脂以及超音波抽脂，但也遇到一些堅硬的乳腺，只能用剪刀或電刀剪除，用抽脂法事完全沒有用處的。

    標準的男性女乳症手術方法，先用皮下乳腺切除法，利用小小的半圓形乳暈下切口，移除盤型的乳腺組織，重點是仍然保留乳暈下組織的厚度，以免手術後的盤狀凹陷，再將周邊界線利用抽脂法弄平。當然如果是第一型的脂肪，光用抽脂法我想就可以了。但是如果是第二種乳腺發達型的，最好還是找那種會做皮下乳腺切除的醫師。

手術計畫：

1. 由乳暈下切口進入，翻開乳暈並保留1-1.5公分乳暈

   下組織的厚度

2. 盤型切除乳腺，周邊削薄型切法

3. 最周邊加上抽脂撫平界線

  至於抽脂的方法哪一種效果較好？現在網路的時代大家都會宣稱自己的方法最好，或者又自稱發明、獨創什麼新方法，這些大多是廣告宣傳吧。我曾經用傳統抽脂法，抽了將近1400cc，但用電動抽脂平均也抽不出400cc! 所以不要太相信哪一種抽脂就可以完美處理，倒是最可靠的部份還是皮下乳腺切除那一部分！不過如果硬要說抽脂的方法，有國外教科本的作者建議用超音波，可能可以用一點科技幫助將較脆弱的乳腺或脂肪打碎吧，但是遇到堅固的乳腺，超音波是不管用的！

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 很多人將肥胖的致病性原因歸於內臟脂肪，認為內臟脂肪會分泌較多的脂肪激素（adipokines）如IL-6，使得心血管疾患的風險增加，或釋放的自由游離脂肪酸（FFA）會直接到肝臟，更容易造成一連串的代謝上的負面影響，但由於內臟脂肪只佔20%，所以其他過多的皮下脂肪，對代謝的影響也不能小看！

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 還有一種說法，身體脂肪的分佈情形比整體的脂肪量對心血管疾病的風險影響更大！所以上身肥胖形的，如蘋果形的身材，特別是內臟脂肪多的，比起下身肥胖如梨形身材的，心血管疾患的風險及一些代謝上風險就要高。下半身的臀部大腿脂肪，就有一點像代謝的滯洪池！會吸收過多攝取的自由游離脂肪酸！但也有文獻指出，不是只有內臟脂肪，還有深層腹部脂肪，也有同樣心血管風險和代謝上的不良影響，可能是身體上半身脂肪是主要的自由游離脂肪酸來源，而腹部的深層皮下脂肪又比內臟脂肪多的多，而腹部淺層皮下脂肪則影響較小，似臀部大腿脂肪！

 至於運動的影響，我們常會聽到一些人抱怨運動的效果不好，對周邊脂肪，或一些想瘦的地方效果很差。這是因為腎上腺素（catacholamines）敏感度的問題。腎上腺素原則上會加強脂肪分解，但各處脂肪對腎上腺素的敏感度上：內臟脂肪>腹部脂肪>臀部大腿脂肪，這可以解釋為什麼運動的很辛苦，腰圍也許減少了，但小腹還在，馬鞍臀也沒有減少！所以對一些比較討厭的"變形"，抽脂是最好的解決方法。而從正面的效果而言，抽脂之後，當消耗脂肪時，周邊脂肪減少了，就會從內臟脂肪開始，這也是運動是維持抽脂效果最好的原因，可以增加內臟脂肪的消耗並減少代償的機會！對健康的效果更好！

    我們臨床上的建議，就是對一些運動到心灰意冷的好朋友們給你們一些幫助，讓你運動消除不了的地方作一點雕塑，來加強你的動機。當然對一些深層腹部脂肪，也可以多抽一點，可能對健康也有一點幫助吧。但最重要的是記住減重三原則；飲食控制、有氧運動及肌肉鍛鍊。不要過量攝取是基本原則，而後兩者讓身體更健康，有氧運動加強心肺功能並易於消除脂肪，而肌肉強壯更是好處多多，除可以提高基本代謝率，特別是中年以上的婦女，對老年人可以預防跌倒。而年輕人會看起來更健美、體態更好，運動員減緩關節韌帶損耗等等..。所以好的抽脂、減重療程，一定要做好後續的衛教和生活型態調整，這樣才會達到抽脂不復胖喔！

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 眼瞼黃色素瘤是一個很常見的疾患，發生的年齡群從青少年到老年都有，不過最常見的是中年人。最常出現的位置是上眼瞼內側，約略會對稱生長。下眼瞼內側是第二好發的位置，外側眼瞼較少發生。嚴重者會甚至會繞成一圈，也有些會多點、跳躍產生，增加治療的難度。

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很多人都會問這個東西和身體的疾病有沒有關係，會不會是膽固醇太高？有國外的報告說，眼瞼黃瘤的患者比起一般人，有較高比例的高脂血現象，甚至曾有報告高達七成的病患有高脂血症。也有報告指出眼瞼黃色素瘤患者的高密度膽固醇（好膽固醇）比一般人為低。高脂血或是高密度膽固醇過低，都有較高的動脈硬化危險性，而動脈硬化和冠心病及腦血管疾病息息相關。因此，這類病人，除了美觀上的治療外，也應注意是否血脂不正常。如果血脂過高又併有其他心血管疾病的危險因子，例如糖尿病、心絞痛，更應積極針對高脂血做治療。

但是臨床上，我們請教很多就醫的患者，他們不常有高脂血症或膽固醇過高等問題，特別是年輕人，根本沒有這種困擾，所以也不需要大驚小怪，就把它當作一般美容的情況處理比較實在。

關於治療的方式，一般應以外科手術方法切除，不過仍有機會在原病灶處復發。合併有高脂血或四個眼瞼都有病灶者，其復發機會較大。雖然如此，切除還是最有可能改善的方法，但是切除上的技巧要像開上眼皮手術一樣，因為較似於美容上的處理，對稱性就很重要，如果可以的話，切除的設計在眼尾的方向要盡量拉長一點，比較容易和自己的褶痕融和在一起。

如果病灶太廣泛，手術切除的方式甚至需要分段治療或利用局部的皮瓣。由於這是一種良性的病灶，如果真的看起來很難過，就考慮這樣子做，或者就跟它和平共處，不要去刺激它。有人說可以用雷射或液態氮等治療，我個人並不建議。如果有做過切除的醫師就知道，這種病灶通常很深，甚至到眼輪匝肌上，光將皮膚表層處理掉是沒有用的，如果把皮膚弄壞了，會有很厲害的疤痕，要是皮膚弄壞一點，變薄了些，裡面的黃色素瘤反而更明顯突出。我看到比較多的情況是後者，在一些皮膚科處理多次後，因失敗後而來求診，病灶變得更明顯！

案例是一個經皮膚雷射治療失敗的個案，因刺激而越變越大，別人戲稱他開天眼了！找了其他的醫師說沒辦法了，在我們的建議下，作手術的處理。由於局部很緊，還加上一些肉毒桿菌注射及類固醇預防性的注射，以降低局部的張力及疤痕增生，雖然無法完全切除，但也讓患者敢拿掉眼鏡重見天日，而且很特別的是，本來這個個案有很奇怪的提眉動作，這個內側提眉的動作造成他有很奇怪的八字眉型，我們在手術後合併的肉毒桿菌注射，讓他在接近一年的追蹤，都不再看到這種奇怪的眉型，這也是這個手術後一個相當滿意的附屬效益。

這個個案可以作為需要治療眼瞼黃色素瘤的朋友很好的參考，也對我們利用肉毒桿菌在治療異常眉型與提眉動作時很好的經驗。。

手術前後對照表

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